Para salvaguardar as partes e o bom relacionamento entre o profissional médico e o paciente, o Prontuário Médico é um dos instrumentos fundamentais. Nele devem constar os dados pessoais do paciente, anamnese, a condição atual, condutas a serem realizadas e riscos, evolução diária caso se encontre internado, exames realizados, proposição diagnóstica e/ou diagnóstico definitivo, prognóstico, procedimentos terapêuticos, descrição cirúrgica e anestésica em caso de intervenção, prescrições e evoluções, alta com suas descrições, bem como, a evolução pós alta.

Orienta-se que desde o primeiro atendimento todas as informações e esclarecimentos prestados ao paciente, familiares ou responsáveis, de forma clara e compatível com o entendimento destes, devem estar descritos no prontuário.

Não obstante a importância do termo de consentimento informado, um prontuário bem redigido com todos os esclarecimentos pertinentes, efetivamente prestados, pode atuar como termo de consentimento.

O tempo de guarda e a problemática do armazenamento do prontuário médico

Conforme artigo 87, § 2º do Código de Ética Médica, o prontuário deve ficar sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente, mesmo após o término do tratamento.

Segundo a Lei n. 13.787/2018 – artigo 6º -, o prazo mínimo para a guarda desses documentos, em suporte de papel ou digitalizado, é de 20 (vinte) anos a partir do último registro.

A Resolução CFM n. 1.821/2007 estabelece o mesmo prazo de guarda para os prontuários em suporte de papel e a guarda permanente dos prontuários eletrônicos, microfilmados ou digitalizados.

A digitalização e a microfilmagem, são procedimentos que, embora admitidos pela legislação vigente, demandam a observância de inúmeros requisitos e cuidados quanto à segurança e, segundo informações, são procedimentos relativamente onerosos.

Assim, o caminho indicado para quem ainda não tomou essas medidas é a guarda dos documentos físicos pelo prazo estabelecido – 20 anos – e a migração para os sistemas informatizados que atendam às regras de segurança já vigentes.

O fato de o estabelecimento ainda não ter aderido à sistemas certificados (o que não é obrigatório, ainda) e que garantam a assinatura dos documentos com certificado digital, não significa que os prontuários não possuam validade jurídica, já que observados alguns requisitos, tais sistemas podem ser submetidos à perícias, diante de eventual questionamento.

O ideal é aderir, ao menos, à sistemas que garantam a autenticação do usuário, a confidencialidade e a integridade das informações, através de medidas como a vedação de alterações de registros originais.